SIBUTRAMINA: fármaco eficaz no tratamento da Obesidade foi suspenso na Europa e sujeito à receita azul (B-2) no BRASIL, sem evidências farmacológicas para tais medidas extremas.
1) A comercialização de sibutramina é suspensa na Comunidade Européia.
No final do mês de janeiro, endocrinologistas do mundo inteiro foram surpreendidos pela notícia de que a EMEA, Agência Européia de Medicamentos, suspendeu a venda de sibutramina na Europa.
A decisão, conforme foi divulgado, teria se baseado nos resultados parciais do Estudo SCOUT, concluído em 2009, mas ainda não publicado até abril de 2010.
Em seguida, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou alerta aos profissionais de saúde brasileiros para que tivessem cuidado ao receitar este fármaco aos seus pacientes obesos com as seguintes comorbidades: doença cardio e cérebro-vascular; diabetes mellitus tipo 2 e quando associada a mais um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
Na ocasião, a ANVISA anunciou que sua Câmara Técnica de Medicamentos faria, em data não anunciada, uma nova avaliação do estudo com o objetivo de verificar os níveis de segurança da substância em pacientes com perfis distintos dos já estudados.
Segundo o comunicado, o resultado da avaliação "poderá levar a agência a determinar outras medidas restritivas ao uso da substância".
2) Risco / Benefício Favorável: Opinião de Walmir Coutinho.
Um dos oito membros do comitê internacional do Estudo SCOUT, o endocrinologista brasileiro Walmir Coutinho, comenta que "os resultados que levaram o EMEA a recomendar a suspensão da sibutramina sugerem, de fato, que a bula do medicamento estava certa. Ou seja, deve-se realmente enfatizar que pacientes com histórico de eventos cardiovasculares não devem ser candidatos ao uso deste medicamento".
Segundo explica, a Agência Européia de Medicamentos entendeu que deveria ser estendida a recomendação da bula também aos pacientes sem histórico cardiovascular.
O especialista afirma, a respeito, que a opinião do EMEA "não é compartilhada pela grande maioria dos especialistas - entre os que até agora se manifestaram - que acreditam que a sibutramina continua sendo um agente com risco / benefício favorável, desde que usada com os critérios corretos".
E prossegue: "E isso, no meu entender, vale também para pacientes diabéticos com problemas de excesso de peso ou obesidade. Em diversos estudos controlados, com placebo, a sibutramina se mostrou eficaz e segura para tratar estes pacientes, logicamente sem histórico de doença cardiovascular".
3) O uso de sibutramina em adolescentes.
A respeito da indicação ou não para adolescentes, Walmir Coutinho explica que "o SCOUT não gerou dados que pudessem ser extrapolados para essa faixa etária, pois trabalhou com pacientes em idades bem mais avançadas - em média, na sétima década de vida".
Ele lembra, no entanto, que existem estudos grandes nos EUA sobre a questão, e cita um trabalho multicêntrico, que envolveu cerca de 500 adolescentes, "sugerindo um perfil de segurança e eficácia da sibutramina muito bom para esses pacientes".
4) A errônea decisão da ANVISA.
Sobre a decisão da ANVISA de convocar sua Câmara Técnica, Walmir Coutinho acha "que o momento oportuno para se promover um debate seria após a publicação científica dos dados em revista internacional, que está sendo agilizada ao máximo".
Segundo ele, o correto seria "não somente que as agências regulatórias trabalhassem com suas câmaras técnicas, mas convocassem, dentro da comunidade científica, os profissionais mais envolvidos com estudos de segurança e eficácia da sibutramina".
Esse é, de acordo com Walmir Coutinho, o caminho apontado pelo FDA, que anunciou uma reunião, dentro de alguns meses, da qual vão participar profissionais externos à entidade com experiência em pesquisa científica em sibutramina, para que tomem uma posição.
O especialista brasileiro acha, contudo, "razoável e equilibrada" a posição adotada até agora pela ANVISA, FDA e TGA australiano, por estarem "simplesmente decidindo enfatizar alertas que já estavam presentes nas bulas". No entanto em 26 de março de 2010, a ANVISA passou a exigir o receituário azul B-2 (reservado a entorpecentes, fármacos de evidente possibilidade de dependência, uso abusivo, etc.) para prescrição de sibutramina.
5) Eficácia e Segurança Cardiovascular.
Walmir Coutinho explica que o Estudo SCOUT "nasceu de uma exigência da agência regulatória européia, com o objetivo de avaliar a segurança da sibutramina.
Mas é claro que, pelo seu próprio desenho, não foi concebido para detectar todos os benefícios dessa substância; não permite detectar se ela é eficaz ou não para prevenir o diabetes em pessoas com tendência à doença, nem tampouco identificar um possível efeito protetor sobre incidência de cânceres. Seu foco principal é eficácia e segurança cardiovascular".
Comenta que, apesar de alguns excessos pontuais na cobertura da imprensa sobre os acontecimentos - que, por um lado, causaram alguma preocupação entre os pacientes -, ficou claro que o maior receio entre aqueles que se beneficiam com o tratamento com a sibutramina é que a substância seja retirada do mercado brasileiro.
"Essa preocupação foi tão grande que diversos pacientes pediram a seus médicos, de quem ouvi relatos, que prescrevêssemos 10 ou 12 caixas do medicamento, para garantirem o uso por cerca de um ano".
Considerando que "o Brasil tem a maior experiência do mundo com a substância - o pais é hoje seu maior consumidor - seria desastroso que milhares de pacientes, com resultados muito bons com o uso do medicamento, se vissem privados desse recurso terapêutico".
O especialista estima que, se perguntarem a 10 endocrinologistas brasileiros o que pensam sobre o assunto, nove ou dez vão dizer que este é, hoje, o melhor, o medicamento de escolha para o tratamento da obesidade. É, sem dúvida, nossa principal opção farmacológica".
A exigência de receituário especial B-2 é totalmente desprovido de lógica e bom senso, uma vez que após 12 anos de uso em pacientes obesos a sibutramina não mostrou propriedades de uso abusivo, não causou dependência física ou psíquica, não se constatou efeitos colaterais, além dos poucos já esperados e não pode ser considerada como agente anorexígeno uma vez que é classificada como sacietógeno (ou seja, induz saciedade).
COMUNICADO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA SOBRE SIBUTRAMINA. POSICIONAMENTO OFICIAL
A obesidade constitui uma doença crônica de caráter neuroquímico, progressivo e recidivante.
O seu tratamento visa uma redução ponderal com fins de prevenção, melhora, controle ou mesmo reversão das doenças associadas, tais como o diabetes, a hipertensão e a dislipidemia.
As principais causas de morte na obesidade, independente do tratamento, são as doenças cardiovasculares, dentre elas a doença arterial coronariana, doenças cerebrovasculares e arritmias cardíacas.
A abordagem clínica da obesidade fundamenta-se em uma combinação equilibrada de um programa de modificação dietética e comportamental com exercícios físicos, associada ou não ao uso responsável de medicamentos.
Diante de poucas medicações disponíveis, a sibutramina constitui uma excelente opção que combina eficácia, segurança e fácil manejo clínico por médicos com experiência na área de obesidade.
A perda de peso significativa obtida com o uso da medicação, demonstrada nos estudos anteriores ao SCOUT, justifica seu uso para o tratamento da obesidade.
A retirada da sibutramina do mercado europeu foi precipitada, pois se baseia em dados já conhecidos do estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcomes), no qual 11,4% dos pacientes que utilizaram a sibutramina tiveram um evento cardiovascular, em comparação com 10% dos que tomaram placebo.
O estudo incluiu cerca de 10.000 doentes com 55 anos ou mais e história de doença cardiovascular ou diabetes tipo 2 com um fator de risco cardiovascular adicional. Por outro lado, a extrapolação destes dados pode ser vista como contraditória.
O uso da sibutramina como coadjuvante do tratamento pode trazer uma redução do risco para pacientes que não tenham a doença cardiovascular clinicamente estabelecida, podendo preveni-la ou impedir a sua progressão.
Lembremos que a advertência quanto ao uso da sibutramina em pacientes com doença cardiovascular sempre existiu e a bula do medicamento afirma explicitamente que o medicamento não deve ser utilizado em pessoas com história de doença cardiovascular.
Acreditamos que nossos órgãos regulatórios precisam reforçar a advertência de que a sibutramina não deva ser usada por doentes com doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial não controlada, arritmias e outros problemas cardiovasculares graves.
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) e Departamento de obesidade da SBEM.
